姓名

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家庭人口

家庭月人均收入（元）

申

请

理

由

申请人签字：      

年  月  日    

基层

工会

意见

分工会负责人签字：      

年   月   日    

校生

活福

利委

员会

意见

校生活福利委员会负责人签字：      

年   月   日